In een aantal instellingen en diverse patiënten groepen is deze methode onderzocht. Deze worden hieronder kort behandeld. Het betreft:

Hartpatiënten: Kennemer Gasthuis locatie Deo te Haarlem en afd. psychologie Erasmus Universiteit Rotterdam (EUR)

PTCA patiënten: afdeling psychologie Universiteit Maastricht, Universiteit Nijmegen, Catharinaziekenhuis Eindhoven, EUR

Hyperventilatie- en angstklachten: Kennemer Gasthuis locatie Deo te Haarlem, Praktijk voor Ademtherapie te Amersfoort, Instituut Fysiotherapie te Amersfoort, Afd. fysiotherapie Diakonessenziekenhuis te Hilversum, Afd. Psychiatrie Reinier de Graaff ziekenhuis te Delft en Instituut Huisartsgeneeskunde EUR

Cursisten ademtherapie: Praktijk voor Ademtherapie te Amersfoort

Revalidatiepatiënten en chronisch pijn patiënten: Revalidatiecentrum Kastanjehof te Apeldoorn

Het eerste en tot nu toe meest complete onderzoek naar de effecten van adem- en ontspanningstherapie is een randomised clinical trial, uitgevoerd bij 156 hartpatiënten, in 1981-3. Alle patiënten waren verwezen voor hartrevalidatie, bestaande uit een vijf weken durend dagelijks inspanningsprogramma, en de helft werd at random toegewezen aan zes wekelijkse individuele behandelingen met adem- en ontspanningstherapie. Deze behandeling bestond uit spierontspanningstherapie ondersteund met EMG-biofeedback, ademregulatie in lig, zit en stand, ondersteund met handgrepen, lichaamsbewustwording en gesprekken over het gebruik en de betekenis van de technieken voor het dagelijks leven (1). In het eerste jaar van het drie jaar durend onderzoek ontving de controlegroep ook individuele gesprekken om te controleren voor de extra aandacht die de ontspanningsgroep kreeg. De patiënten weigerden dit echter vaak na een enkele keer en de verschillen tussen beide groepen waren zeker niet kleiner.

De verwachting was vooral dat patiënten zich na de ontspanningstherapie beter zouden voelen. Dit bleek inderdaad het geval te zijn, maar slechts op een enkele schaal voor welbevinden (2). Er was dus wel een specifiek ontspanningseffect in de vorm van psychische spanningsvermindering, maar dit was beperkt. Onverwachte effecten traden op in de belastbaarheidstest op de fietsergometer. Niet zozeer de bloeddruk en hartslag tijdens inspanning of het inspanningsmaximum verbeterden, maar het optreden van myocardischemie nam af (50% reductie) terwijl dit gelijk bleef in de controlegroep (3). Uit een samengesteld criterium waarin alle parameters van de fietstest werden opgenomen bleek bovendien dat circa een kwart van de patiënten fysiek achteruitging. De kans op achteruitgang was echter minder na ontspanningstherapie. Achteraf is dit te interpreteren als een verbetering in herstelvermogen, waardoor het effect van training verbeterde.

Uit een psychofysiologische test bleek dat de ademfrekwentie iets afnam. Herhaling van deze test na drie maanden liet zien dat deze kleine afname stabiel was. Zelfs na twee jaar was de ademfrekwentie iets lager, er was een langere uitadempauze en meer breedtebeweging in het lendegebied. Tezamen duidt dit op een meer functioneler ademen (4). Bovendien bleek dat na drie maanden de hartslag in rust verder was gedaald in de ontspanningsgroep en dat de hartslagvariabiliteit verder was toegenomen (5). Dit is een verschuiving in de autonome regulatie van de hartslag in de richting van een minder ergotrope instelling. Dit is een bekend gevolg van medicatie of inspanningstraining, dat gunstig is voor de prognose. De ontspanningstherapie versterkte dus ook het langere termijn effect van de inspanningstraining, dat meestal na enkele maanden weer afneemt.

In sociaal opzicht bleek werkhervatting na drie maanden iets vaker op te treden, vooral voor handarbeiders en voor degenen die geen baat hadden van inspanningstraining. Dit verschil verdween na 1 en 2 jaar. Het duidt erop dat patiënten leerden om beter om te gaan met sociale spanningen en stressoren. Dit kan te maken hebben met een meer realistische zelfinschatting. Zo viel op dat na drie maanden minder patiënten in de ontspanningsgroep zich jonger voelden dan hun biologische leeftijd. Daarnaast duidden zij bij follow-up na een jaar vaker aan 'dat zij veranderd waren' in de tijd van de revalidatie en dat zij 'een moeilijke tijd hadden gehad'.

Deze trend zette zich door op langere termijn: het objectieve functioneren is beter, maar de subjectieve beoordeling is niet zozeer aangenamer en prettiger, maar meer realistisch. Hieruit valt op te maken dat de therapie tot een bewustwording leidt die een grotere mate van realisme inhoudt, waardoor patiënten mogelijk adequater reageren op problemen. Zeer opvallend was namelijk dat het aantal recidieven over vijf jaar afnam: er was 50% minder kans op cardiale dood, herinfarct of een open hartoperatie (6). Het totaal aantal cardiale heropnamen nam af met 30%. Aangezien vooral het aantal dure open hartoperaties minder was in de ontspanningsgroep dan in de controlegroep (2 vs 11) betekende dit een reductie in de kosten van heropnames: de kosten van een half miljoen guldens in de controlegroep werd verminderd tot een kwart miljoen in de ontspanningsgroep. De toegevoegde therapie verdiende zich dus ruimschoots terug. Ondanks minder operaties was het voorkomen van angina pectoris gelijk, er werd in gelijke mate gerookt en gebruik gemaakt van bètablokkers, de hoeveelheid inspanning per week en de aandachtsconcentratie was gelijk. De cardiologische nacontrole was echter vaker gestopt over de laatste 2 jaar (7). Het toegenomen realisme van de patiënten die ontspanningstherapie hadden gehad bleek uit het antwoord op de vraag 'hoe voelt u zich de laatste tijd?'. De controlepatiënten voelden zich vaker goed of heel goed (81%) dan de ontspanningsgroep (57%), maar de correlatie van dit antwoord met het feitelijke functioneren was bij de laatsten veel hoger (0.73) dan bij de eersten (0.40). Het antwoord was dus informatiever in de ontspanningsgroep. Dit betekent dat de cognitieve interpretatie van de patiënten van hun ervaringen is veranderd, zonder dat in de therapie een bepaalde interpretatie werd opgelegd.

Uit dit onderzoek komt naar voren dat adem- en ontspanningstherapie veel verschillende effecten heeft, die niet beperkt blijven tot 'ontspanning'. Daarom kan de therapie op verschillende manieren zinvol zijn voor verschillende patiënten categorieën. De uitkomsten zijn belangrijk geweest bij het ontwikkelen van de typische stijl van deze methode: niet suggestief, de uitkomsten van de instructies worden verregaand opengelaten en elke respons wordt aanvaard. De patiënten ervaren een belangrijke mate van vrijheid en erkenning in de realiteit van wat zij voelen. Zij leren hun eigen gevoel serieus te nemen en ernaar te handelen. Dit bevordert hun zelfregulatie en het adequaat hanteren van stressoren. Dit is van grotere waarde dan het trachten op te roepen van een aangenaam, rustig 'ontspanningsgevoel', zoals in de meeste methodes gebeurt. Het is belangrijk verschillende processen te onderscheiden die kunnen optreden in respons op instructies en te beoordelen op welke wijze zij bijdragen tot de zelfregulatie van het individu en de klachten.

De gunstige effecten van adem- en ontspanningstherapie op de korte en op de lange termijn zijn de reden geweest dat de Nederlandse Hartstichting en de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie ontspanningsinstructie volgens deze methodiek heeft opgenomen in de richtlijnen voor hartrevalidatie in 1995 (8). Beide soorten effect zijn door ander onderzoek bevestigd (9). Zelfs de lange termijn effecten op de secundaire preventie werden in drie andere onderzoeken bevestigd, met vergelijkbare afnamen in risico op cardiale recidieven (10-12). Prof A. Appels, Vakgroep Medische Psychologie van de Universiteit Maastricht, heeft een pilotstudy uitgevoerd met deze methodiek bij PTCA patiënten die uitgeput waren. Er was een afname van vermoeidheid en een reductie van de kans op cardiale recidieven (12). Dit leidde tot een multicentre trial van het effect van 8 groepsbijeenkomsten van elk 2 uur, met circa zes patiënten, waarin adem- en ontspanningsinstructie een grote rol speelt en onder mijn supervisie gegeven wordt. Het onderzoek vindt plaats in Maastricht, Rotterdam, Eindhoven en Nijmegen. De resultaten zullen eind 2002 bekend worden.

De toepassing van adem- en ontspanningstherapie bij spannings- en hyperventilatieklachten werd in een aantal registraties onderzocht. Hierbij was niet de vraagstelling of de therapie effect had, zoals in diverse studies is vastgesteld, maar de vraag was bij hoeveel patiënten deze therapie afdoende effect had. Gedurende deze jaren groeide het inzicht dat naar mate er afdoende effect optrad de klachten gevolg waren van gewone overspanning.

In de praktijken van Van Dixhoorn in Amersfoort en in ziekenhuis St. Joannes de Deo werd de uitkomst van de behandeling geëvalueerd in 1980-83. In totaal werden 91 patiënten in het ziekenhuis behandeld en 133 in de eigen praktijk. Hieruit kwam naar voren dat geen enkel effect optrad bij 20% in het ziekenhuis en bij 17% in de privé praktijk. Bij de anderen was er sterke verbetering na ontspanningstherapie bij 45% in het ziekenhuis en 57% in de privé praktijk. De mate van succes kwam goed overeen met verandering op de Nijmeegse vragenlijst voor hyperventilatieklachten (13). Hoewel het percentage 'goed (= afdoende) effect' hoog was voor de negatieve effectverwachting in die dagen, betekende het uitblijven van effect dat de klachten niet alleen gevolg waren van overspanning, maar dat andere factoren ze (mede)bepaalden.

Daarop werd deze registratie herhaald in twee praktijken van fysiotherapeuten die de toenmalige cursus en een studiegroep ademtherapie hadden gedaan. In een perifere praktijk in Amersfoort werd gedurende 3 jaren de Nijmeegse vragenlijst voorgelegd aan elke patiënt om te bepalen of de score hierop overeen kwam met de diagnose en verwijzing voor ademtherapie. Het bleek dat de score van 20 heel goed onderscheidde tussen patiënten met de diagnose 'hvs' en somatische diagnoses (14). Een flink aantal patiënten echter had geen diagnose, en van hen had circa eenderde een verhoogde score. Dit wees op de mogelijkheid dat algemene ontspanning belangrijker kon zijn dan locale behandeling. In 1985 werden deze patiënten met ademtherapie behandeld, ongeacht de klacht en verwijsreden. De uitkomst was even gunstig als bij patiënten met 'hvs': geen enkel effect bij 20% en een afdoende effect bij 52% (15).

De tweede registratie vond plaats in een afdeling fysiotherapie van het Diaconessenhuis te Hilversum bij 51 patiënten. Er werd bijgehouden of de aanwezigheid van somatische pathologie de uitkomst beïnvloedde. Dit waren cardiale, neurologische of longaandoeningen, bij 30 van de 51 patiënten. Bij de uitkomst werd vastgesteld of voldoende zelfregulatie van de klachten was opgetreden, andere somatische pathologie ontstond of dat psychosociale begeleiding nodig bleek en of geen ingang voor ontspannen was gevonden. Het bleek dat voldoende zelfregulatie was ontstaan bij 51% en dat geen ingang was gevonden bij 22%. Deze percentages hingen niet af van de aanwezigheid van een somatische diagnose. Bij 28% was er andere somatische pathologie (vooral bij de patiënten met een somatische diagnose), en er werd bij 12% na afloop psychosociale begeleiding gegeven, vooral bij degenen zonder somatische diagnose. Alleen bij degenen die voldoende zelfregulatie hadden opgedaan was er een substantiële daling op de Nijmeegse vragenlijst van een verhoogde score naar een normale score. Ook patiënten met een somatische aandoening konden dus baat hebben. Het is kennelijk niet nodig dat klachten 'medisch onverklaard zijn' om baat te hebben van zelfregulatie. Hieruit ontstond de gedachte ontspanningstherapie te benutten als screeningsmiddel: wanneer de klachten afdoende verbeteren dan waren zij kennelijk spanningsgebonden, in de betekenis die in deze methodiek daaraan word gehecht: gevolg van inwendige overspanning.

In een vervolg registratie in de fysiotherapie praktijk te Amersfoort in 1989-90 werd deze gedachte uitgewerkt: bij 74 patiënten werd niet alleen naar het effect op de klachten gekeken maar ook naar de respons op de instructies zelf en de toename van zelfregulatie. Aan de hand hiervan werd beoordeeld of de klachten gevolg waren van overspanning of niet. Dit was het geval wanneer er 1. een positieve respons was op de therapie (de patiënt kon de instructies toepassen en zijn bevindingen concreet rapporteren), en 2. de klachten verbeterden. Wanneer de klachten verbeterden zonder positieve respons of wanneer de klachten niet verbeterden, ondanks een goede respons, of er was in geen van beide opzichten een verbetering, dan werden de klachten geacht niet spanningsgebonden te zijn. Het bleek dat de klachten bij 61% spanningsgebonden waren. Dit was onafhankelijk van medische pathologie en van het bestaan van externe psychosociale stressoren. Echter, wanneer tegelijk psychotherapie werd gegeven of wanneer de klachtenscore bij aanvang sterk verhoogd was waren de klachten minder vaak gevolg van overspanning. In dat geval was er kennelijk psychopathologie die de problemen domineerde. De patiënten werden opnieuw onderzocht na een follow-up van drie jaar door een huisarts in opleiding bij de Erasmus Universiteit. Het bleek dat het lange termijn effect op de Nijmeegse vragenlijst groot was onder degenen bij wie de klachten in eerste instantie gevolg van overspanning waren en klein tot afwezig onder de anderen. Met andere woorden, een korte termijn goed effect betekent inderdaad een grote kans dat effect afdoende is en zal blijven. Daarentegen wijst het uitblijven van een goede respons op ontspanningstherapie dat andere oorzaken, in dit geval vermoedelijk psychopathologie, in het spel zijn. Een substantieel deel van de patiënten (30%) had in de follow-up periode een vorm van psychotherapie ontvangen, vooral degenen zonder goede respons op ontspanningstherapie. Bovendien bleek dat herhaling van ademtherapie zelden voorkwam (bij 8%). Hieruit is te concluderen dat de respons op adem- en ontspanningstherapie te benutten is om mogelijk spannings- en stressgebonden klachten te differentiëren in klachten die dat werkelijk zijn en waar ontspanningstherapie voldoende is en klachten waar verdere en meer gespecialiseerde diagnostiek en therapie nodig zijn. Een vergelijkbaar onderzoek is gewettigd bij moderne problematiek zoals burnout, RSI en psychische redenen voor ziekteverzuim.

In een pilotstudy tenslotte werd deze methodiek in 1991-2 vergeleken met 'applied relaxation' bij 25 patiënten met angststoornis en paniekaanvallen in een onderzoek olv prof CAL Hoogduin te Delft. In vergelijking met 'applied relaxation' die had bewezen werkzaam te zijn bij deze patiënten categorie (16), had deze methodiek dezelfde effectiviteit, wanneer zij werd uitgevoerd door artsen en psychotherapeuten die aanvullend geschoold en begeleid werden.

Naast het vaststellen van een 'klinisch effect' is het dus noodzakelijk te bepalen of er een 'ingang' is voor adem- en ontspanningstherapie. Hiervoor is ook een vragenlijst gemaakt die informeert naar een aantal voordelen en nadelen van bewust ontspannen ademen. Met behulp van deze lijst is de cursus ademtherapie geëvalueerd (17). In de jaren 1982-4 was dit een korte introductiecursus van circa 8 bijeenkomsten, gegeven door een ervaren docent (JvD) en anderen. In de jaren 1987-1991 was het uitgegroeid tot een basiscursus van 15 bijeenkomsten, alleen gegeven door JvD. De uitkomsten waren dat de deelnemers veel meer voordelen ervoeren dan nadelen en dat de nadelen onafhankelijk waren van de voordelen. De langere cursusduur, de meer ervaren docent en de frequentie van oefenen van de cursist droegen allen bij tot grotere voordelen, niet tot kleinere nadelen. Meest frequente voordelen waren psychisch: 'meer innerlijke rust', 'betere stemming' en 'meer helder van geest'. Zelfs beroepsmensen (oefentherapeuten, yogaleraren, psychotherapeuten) konden er dus veel voordeel van ondervinden. De nadelen waren beperkt en leiden niet tot minder oefenen. Zij waren waarschijnlijk een bijproduct van de toegenomen bewustwording. Bij een kwart van de mensen leidde bewust ademen soms tot onrust of verwarring. De nadelen waren groter en de voordelen kleiner voor mensen met een hogere score in 'adembelemmering' (dyspnoe) op de Nijmeegse vragenlijst. Dus juist voor degenen die een gespannen ademhaling hebben kan adembewustwording aanvankelijk verwarrend zijn. Vergeleken met uitkomsten uit patiënten registraties hadden hartpatiënten minder voordeel, terwijl hyperventilatiepatiënten evenveel voordeel hadden als cursisten, maar meer nadeel.

Dezelfde vragenlijst werd benut om voor en nadelen van adem- en ontspanningstherapie te registreren bij patiënten in Revalidatie Dagbehandeling (RDB). Van 1991-95 werden in Revalidatiecentrum Kastanjehof te Apeldoorn 171 patiënten verwezen voor adem- en ontspanningstherapie. De meeste patiënten ontvingen groepsgewijze instructie. Na een proefperiode van vier keer werd geëvalueerd of men wilde stoppen of doorgaan. In totaal stopte 21%. De anderen gingen door en bij hen werd na circa 8 bijeenkomsten geëvalueerd welke voor- en nadelen de instructies opleverden. De voordelen waren wat lager dan bij de hierbovengenoemde cursisten, maar aanmerkelijk hoger dan de nadelen. De nadelen waren niet hoger dan bij de cursisten. Meest gemeld werden: 'meer innerlijke rust', 'betere stemming' en ook 'minder vermoeid'. Bij follow-up na zes maanden waren deze getallen hetzelfde. Als gevolg van de ervaring hiermee werd de methodiek geleidelijk aan een standaardonderdeel van het revalidatieprotocol. Belangrijkste diagnosegroepen waren CVA, Sudeckse dystrofie en whiplashpatiënten. Er was geen verschil in effect tussen de groepen. Ook hier komt dus naar voren dat spanningsklachten heel goed aanwezig kunnen zijn bij mensen met somatische problematiek en dat deze klachten goed kunnen reageren op ontspanningsinstructie.

Een tweede project werd in Revalidatiecentrum Kastanjehof uitgevoerd bij chronisch pijnpatiënten. In de observatieperiode werd in vier individuele bijeenkomsten systematisch vastgesteld of de therapeut een ingang kon vinden voor ontspanning. De vraag was bovendien of deze patiënten meer nadelen zouden ervaren, omdat er meer psychosociale problematiek werd verwacht, waar de patiënten door de toegenomen bewustwording meer hinder van zouden kunnen ondervinden. Van 1997 tot 2000 werden 129 patiënten in behandeling genomen. Na vier keer werd bij 19% geen ingang gevonden. In de bespreking van de observatie-uitkomsten werd door het revalidatieteam besloten dat de meeste van hen niet geschikt voor voortzetting waren. Daarentegen werd duidelijk een ingang gevonden bij 55%. Deze patiënten gingen praktisch allemaal door met behandeling en overwegend volgens het groepsprotocol. De patiënten bij wie een ingang niet duidelijk was (26%) gingen ook meestal door, maar relatief het meest in een individueel programma. De beslissing tot voortzetting werd door het gehele team genomen, waar de ontspanningstherapie een rol in speelde, maar niet dominant in was. Er bleek dus een nauwe samenhang te zijn tussen de respons op ontspanningsinstructies en de behandelbaarheid van de patiënt. Dit ondersteunt de rol van ontspanningsinstructie als screeningsmiddel. Er zijn nog geen gegevens beschikbaar over de uitkomsten van de therapie. Vergeleken met de andere RDB patiënten was het ervaren voordeel bij chronisch pijnpatiënten kleiner en de ervaren nadelen hoger. Dit kan zijn omdat de therapie werd geëvalueerd na vier keer, in plaats van na circa 8 keer. Ook is mogelijk dat chronisch pijnpatiënten inderdaad meer negatieve bewustwording opdoen door ontspanning. De patiënten die stopten na de observatieperiode hadden het minste voordeel en het meeste nadeel.

Hoewel het vaststellen van effectiviteit alleen mogelijk is door gerandomiseerd onderzoek, is daarnaast essentiële informatie over een behandelwijze te verkrijgen via beknopte patiënten series en ook via casuïstiek. De Leidse hoogleraar JP Vandenbroucke hield onlangs een pleidooi voor deze informatiebron (18). In de opleiding adem- en ontspanningstherapie is het schrijven van een casus verplicht om het certificaat te verwerven. Hierin komen vaak onverwachte toepassingen en effecten naar voren die de breedte van de toepassingsgebieden aangeeft en waarvan een deel vervolgens onderwerp van verder onderzoek kan worden. Voorbeelden van samenvattingen van dergelijke casuïstiek zijn te vinden op de homepage (www.euronet.nl/users/dixhoorn).

Referenties

1. van Dixhoorn J. Body Awareness: the proper application of relaxation and breathing technique. Gedrag 1984; 12: 31-45.

2. van Dixhoorn J, Duivenvoorden HJ, Pool J, Verhage F. Psychic effects of physical training and relaxation therapy after myocardial infarction. J Psychosom Res 1990; 34-3: 327-37.

3. van Dixhoorn J, Duivenvoorden HJ, Staal HA, Pool J. Physical training and relaxation therapy in cardiac rehabilitation assessed through a composite criterion for training outcome. Am Heart J 1989; 118-3;545-52.

4. van Dixhoorn J, Duivenvoorden HJ. Breathing awareness as a relaxation method in cardiac rehabilitation. In: McGuigan F J SWE, Wallace J Macdonald, eds. Stress and Tension Control 3. New York: Plenum Press, 1989:19-36.

5. van Dixhoorn J. Cardiorespiratory effects of breathing and relaxation instruction in myocardial infarction patients. Biological Psychology 1998; 49: 123-35.

6. van Dixhoorn J. Gunstige effecten van adem- en ontspanningsinstructie in de hartrevalidatie: een gerandomiseerd follow-uponderzoek gedurende 5 jaar. Ned T Geneeskunde 1997; 141:530-4.

7. van Dixhoorn J. Body awareness and self-regulation. In: Kaku KT, ed. Meditation as health promotion: a lifestyle modification approach. Delft: Eburon, 2000:65-80.

8. Ned Ver Cardiologie/ Ned Hart Stichting Richtlijnen Hartrevalidatie 1995/1996. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1996.

9. van Dixhoorn J. Implementation of relaxation therapy within a cardiac rehabilitation setting. In: Kenny D, Carlson JG, McGuigan FJ, Sheppard JL, eds. Stress and health: research and clinical applications. : Harwood Academic Publishers, 2000:Amsterdam.

10. Blumenthal JA, Jiang W, Babyak MA, et al. Stress management and exercise training in cardiac patients with myocardial ischemia: effect on prognosis and evaluation of mechanisms. Arch Int Med 1997; 157:2213-23.

11. Patel C, Marmot M, Terry D. et al. Trial of relaxation in reducing coronary risk: four year follow up. Br Med J 1985; 290: 1103-6.

12. Appels A, Bar F, Lasker J, Flamm U, Kop W. The effect of a psychological intervention program on the risk of a new coronary event after angioplasty: a feasibility study. J Psychosom Res 1997; 209-17.

13. Garssen B, Colla P, van Dixhoorn J, et al. Het herkennen van het hyperventilatie syndroom. Medisch Contact 1984; 39-35: 1122-24.

14. van Dixhoorn J, Hoefman J. Hyperventilatieklachten in de fysiotherapiepraktijk. Ned T Fysiotherapie 1985; 95-7/8: 167-71.

15. van Dixhoorn J, Hoefman J. Registratie van behandelings resultaat van ademtherapie. Ned Tijdschrift Fysiotherapie 1987; 96-1: 10-5.

16. Ost LG, Breitholz E. Applied relaxation vs. cognitive therapy in the treatment of generalized anxiety disorder. Behaviour Res & Ther 2000; 38:777-90.

17. van Dixhoorn J. Voordelen en nadelen van adembewustwording bij therapeuten. Bewegen & Hulpverlening 1992; 9:40-51.

18. Vandenbroucke JP. Case reports in an evidence-based woorld. J Royal Soc Med 1999; 92:159-63.